Le concept d'échafaudage biorésorbable évolue vers un hybride «révolutionnaire»

par Nicole Lou, rédactrice principale, MedPage Today 19 mai 2023

PARIS -- Les progrès de la technologie des échafaudages biorésorbables (BRS) suggèrent une nouvelle voie d'innovation : une approche hybride empruntant à la fois aux stents métalliques conventionnels et aux échafaudages entièrement résorbables dans la revascularisation coronarienne.

Ici, lors de la réunion EuroPCR, l'échafaudage "bioadaptateur" DynamX a obtenu de bons résultats cliniques et d'imagerie à 12 mois, ainsi que des progrès prometteurs pour le BRS à base de magnésium DREAMS 3G plus traditionnel.

Les deux dispositifs expérimentaux ont été construits sur les leçons tirées du BRS Absorb de première génération, qui avait été conçu pour disparaître en 1 à 2 ans pour atténuer la thrombose du stent et d'autres événements indésirables persistants dans la technologie contemporaine des stents à élution médicamenteuse (DES).

Célèbre, Absorb a montré une augmentation de la thrombose de l'échafaudage et de l'échec de la lésion cible par rapport aux stents métalliques - et les résultats décevants ont persisté dans les données sur 5 ans de l'essai ABSORB IV, également présentées à EuroPCR.

Échafaudage bioadaptateur DynamX

Avec une conception hybride composée de trois brins métalliques en cage dans un revêtement biorésorbable, le DynamX a été aussi performant que le Resolute Onyx DES et a même montré une stabilisation et une régression de la plaque dans le petit essai BIOADAPTOR RCT.

L'échec de la lésion cible à 12 mois a atteint 1,8 % contre 2,8 % (P < 0,001 pour la non-infériorité), un critère d'évaluation englobant la mort cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde (IM) du vaisseau cible, la revascularisation de la lésion cible clinique et la thrombose du stent.

Notamment, le volume de la plaque a chuté de 4 % dans les lésions non calcifiées et de 9 % dans les lésions contenant des lipides traitées avec l'échafaudage bioadaptateur -- alors que la plaque a augmenté avec le Resolute Onyx, selon Shigeru Saito, MD, de l'hôpital général de Shonan Kamakura à Kanagawa, Japon.

Saito a souligné que DynamX n'est "pas un système de stent biorésorbable" car il comprend plutôt trois brins métalliques minces recouverts d'une couche de finition biorésorbable d'acide poly-lactique-co-glycolique (PLGA) contenant du sirolimus qui s'élue sur 3 mois et est maintenu ensemble par un Couche de base polymère biorésorbable à base d'acide poly-L-lactique (PLLA) qui se résorbe en 6 mois. Les brins hélicoïdaux déverrouillés restent pour le soutien des vaisseaux après la formation et la guérison de la néointimale.

Il s'agit d'une technologie "révolutionnaire", a déclaré le directeur du cours EuroPCR William Wijns, MD, PhD, de l'Université nationale d'Irlande à Galway. Lors d'une conférence de presse, Wijns a cité des décennies de recherche comparant les stents à des améliorations itératives avant que le groupe DynamX n'atteigne finalement le "Saint Graal" de la régression de la plaque.

BIOADAPTOR RCT a randomisé 445 patients pour le DynamX ou le Resolute Onyx DES.

Avec divers sous-groupes de patients soumis à une angiographie coronarienne quantitative, à une échographie intravasculaire et à une tomographie par cohérence optique, l'imagerie a montré la supériorité de DynamX sur les principaux critères d'évaluation secondaires de l'imagerie, tels que la restauration de la pulsatilité dans l'appareil, la perte de lumière tardive (LLL) et le pourcentage de sténose du diamètre.

L'essai en cours Infinity-Swedeheart vise à confirmer ces résultats dans une cohorte plus large de 2 400 patients.

Échafaudage Magnésium Résorbable DREAMS 3G

Pendant ce temps, le DREAMS 3G plus fin a montré une amélioration par rapport à son prédécesseur en termes de resténose à 12 mois, lorsque le BRS devrait disparaître.

Dans l'étude BIOMAG-1, la LLL dans l'échafaudage était de 0,24 mm avec DREAMS 3G, par rapport aux 0,39 mm historiques observés avec DREAMS 2G dans l'étude BIOSOLVE-II. De même, la LLL dans le segment a favorisé la 3G à 0,10 mm contre 0,25 mm, selon Michael Haude, MD, PhD, de Rheinland Klinikum Neuss-Lukaskrankenhaus en Allemagne.

L'imagerie intravasculaire a montré une bonne apposition des entretoises après la procédure d'indexation et la préservation de la lumière, a déclaré Haude. En outre, le taux d'échec de la lésion cible sur 12 mois était de 2,6 % - essentiellement tous les échecs de la lésion cible d'origine clinique avec zéro thrombose de l'échafaudage.

Le DREAMS 3G de troisième génération contient un nouveau squelette exclusif en alliage de magnésium et un revêtement sirolimus-PLLA. L'épaisseur de la jambe de force a été réduite à 99 μm, en baisse par rapport à l'épaisseur de 150 μm du DREAMS 2G.

BIOMAG-1, un premier essai chez l'homme portant sur 116 personnes atteintes de lésions coronariennes de novo, ouvre la voie à un essai randomisé plus vaste comparant DREAMS 3G au DES contemporain de troisième génération. L'essai BIOMAG-II va bientôt commencer avec plus de 1 700 patients randomisés pour le DREAMS 3G ou le Xience DES.

"Nous nous dirigeons vers un véritable stent biorésorbable, nous nous rapprochons de cela, mais ... ce sont des premières étapes", a commenté le panéliste Upendra Kaul, MD, du Batra Hospital & Medical Research Center à New Delhi.

Leçons tirées de l'absorption de première génération

Les premiers jours avec le dispositif Absorb ont attribué la mauvaise performance du dispositif à une technique d'implantation sous-optimale, mais même impliquer les opérateurs avec un protocole strict n'a pas suffi à donner au BRS une victoire dans l'essai ABSORB IV.

Par rapport au stent Xience métallique conventionnel, Absorb était associé à une défaillance excessive de la lésion cible à 5 ans (17,5 % contre 14,5 %, HR 1,24, IC à 95 % 1,02-1,52), entraînée par l'IM du vaisseau cible et la revascularisation de la lésion cible induite par l'ischémie. En particulier, les différences se limitaient aux 3 premières années (13,7 % contre 10,5 %) lors de l'analyse des points de repère, a rapporté Gregg Stone, MD, du Mount Sinai Health System à New York.

À 5 ans, les taux de thrombose de stent n'étaient plus statistiquement différents entre les dispositifs (1,7 % contre 1,1 %, HR 1,65, IC à 95 % 0,82-3,29), suite à une différence précoce détectable à 3 ans (1,4 % contre 0,6 %, HR 2,47, IC à 95 % 1,02-5,96).

ABSORB IV a été conçu pour donner à la première génération de BRS à élution d'évérolimus à base de PLLA le plus grand avantage possible, en testant le dispositif dans une population élargie de 2 604 personnes avec une technique d'opérateur améliorée par rapport aux essais précédents. Pourtant, la confirmation par l'étude d'une thrombose excessive était en partie la raison pour laquelle la FDA a mis en garde contre l'utilisation d'Absorb et le dispositif a finalement été retiré du marché en 2017.

"Les résultats [actuels] ne sont pas une grande surprise et sont globalement cohérents avec ce que nous avons vu dans d'autres études", a commenté le participant à la session Róisín Colleran, MBBCh, de l'hôpital privé Mater de Dublin. Alors que l'on espérait qu'une technique d'implantation optimisée dans les gros vaisseaux, y compris les patients atteints d'IM, pourrait encore améliorer les résultats à long terme, "malheureusement, ce n'était pas le cas dans cette étude", a-t-elle déclaré.

Au cours de la table ronde, Stephan Windecker, MD, de l'hôpital universitaire de Berne à Inselspital, en Suisse, a néanmoins félicité Stone pour le rapport sur 5 ans, car il montre que "nous pouvons apprendre beaucoup des échecs".

Nicole Lou est journaliste pour MedPage Today, où elle couvre l'actualité de la cardiologie et d'autres développements en médecine. Suivre

Divulgations

BIOADAPTOR RCT a été financé par Elixir Medical. Saito a divulgué les frais de consultation d'Elixir Medical.

BIOMAG-1 a été parrainé par Biotronik. Haude a divulgué la surveillance de Cardiac Dimensions, le soutien à la recherche de Biotronik et les frais personnels de Biotronik, OrbusNeich et Shockwave Medical.

ABSORB IV a été financé par Abbott. Stone a rapporté des honoraires personnels et des subventions institutionnelles d'Abbott.

Colleran et Kaul n'ont rien divulgué.

Windecker a signalé le soutien à la recherche d'Abbott.

Source principale

EuroPCR

Référence de la source : Saito S "BIOADAPTOR RCT : essai contrôlé randomisé d'un échafaudage de bioadaptateur à élution de sirolimus par rapport à un stent à élution de médicament à élution de zotarolimus" EuroPCR 2023.

Source secondaire

EuroPCR

Référence source : Haude M "Un nouvel échafaudage en magnésium biorésorbable pour les lésions coronaires de novo (DREAMS 3G) : résultats sur un an de la première étude BIOMAG-1 chez l'homme" EuroPCR 2023.

Source supplémentaire

EuroPCR

Source Référence : Stone GW " Résultats cliniques et liés à l'angine de poitrine à long terme d'Absorb BVS avec une technique d'implantation améliorée : résultats finaux sur 5 ans de l'essai ABSORB IV en aveugle" EuroPCR 2023.